{"id":4401,"date":"2020-03-27T15:25:29","date_gmt":"2020-03-27T13:25:29","guid":{"rendered":"https:\/\/eticaeconomia.it\/gli-investimenti-pubblici-nella-sanita-italiana-2000-2017-una-forte-riduzione-con-crescenti-disparita-territoriali\/"},"modified":"2020-03-27T15:25:29","modified_gmt":"2020-03-27T13:25:29","slug":"gli-investimenti-pubblici-nella-sanita-italiana-2000-2017-una-forte-riduzione-con-crescenti-disparita-territoriali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/eticaeconomia.it\/gli-investimenti-pubblici-nella-sanita-italiana-2000-2017-una-forte-riduzione-con-crescenti-disparita-territoriali\/","title":{"rendered":"Gli investimenti pubblici nella sanit\u00e0 italiana 2000-2017: una forte riduzione con crescenti disparit\u00e0 territoriali"},"content":{"rendered":"

L\u2019emergenza coronavirus sta mettendo in luce le conseguenze del grave sotto-finanziamento del sistema sanitario nazionale (SSN), documentato da molte fonti; da ultimo, con semplicit\u00e0 e chiarezza da Reforming (2020)<\/a>. Sono da tempo disponibili molte analisi economiche del SSN, anche nelle sue articolazioni territoriali: si vedano per tutte quelle,\u00a0 recenti, dell\u2019Ufficio Parlamentare di Bilancio <\/a>(UPB 2019) e della Fondazione Gimbe<\/a> (2019). Esse si concentrano particolarmente sull\u2019analisi della spesa corrente, che in sanit\u00e0 \u00e8 della massima rilevanza sia per il personale sia per gli acquisti di beni (farmaci) e servizi. Convergono nel sottolineare il progressivo definanziamento del SSN; ricordano i meccanismi di riparto territoriale delle risorse e i bilanci sanitari regionali, sottolineando la pi\u00f9 difficile situazione delle regioni del Sud, in termini finanziari e di esiti delle cure. In molti casi esse comprendono anche analisi sulle dotazioni strutturali del SSN e delle sue articolazioni regionali, in particolare in termini di posti-letto; anche da questo punto di vista vengono sottolineate crescenti differenze territoriali, soprattutto per gli effetti di riduzione della spesa indotti dai Piani di Rientro (ad esempio Aimone Gigio et al.<\/a>, 2018).<\/p>\n

Pu\u00f2 essere utile affiancare a questo vasto corpo di analisi una riflessione specifica sulla spesa in conto capitale in sanit\u00e0, nell\u2019insieme del paese e nelle Regioni. Questa analisi \u00e8 possibile grazie al sistema dei Conti Pubblici Territoriali<\/a> (CPT), che rende disponibili dati di cassa sulla spesa per investimenti pubblici in sanit\u00e0, dal 2000 in poi, in valori costanti e consolidati per livello di governo (la spesa finale \u00e8 effettuata per la quasi totalit\u00e0 dalle Aziende Sanitarie Locali). La figura 1 mostra il totale nazionale degli investimenti pubblici in sanit\u00e0, a prezzi del 2010, fra il 2000 e il 2017; essi sono ammontati complessivamente a 47 miliardi di euro.<\/p>\n

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\nCome si vede dalla figura, il profilo della spesa \u00e8 costante fino al 2007 intorno a 2,8 miliardi; crescente per un breve periodo fino al 2010, anno in cui tocca i 3,4 miliardi. Poi fortemente decrescente, fino al valore minimo di 1,4 miliardi nel 2017, che \u00e8 del 60% pi\u00f9 basso rispetto al 2010. Dal 2012 la spesa \u00e8 inferiore a quella dell\u2019anno 2000. Un vero e proprio tracollo.<\/p>\n

Stando al rapporto annuale della Corte dei Conti <\/a>(2019, p. 244) sulla finanza pubblica, che analizza i bilanci delle ASL, si tratta di un livello molto inferiore, nel 2016, a quello degli altri paesi europei. \u201cIn Italia solo lo 0,3% del Prodotto \u00e8 destinato ad accumulazione, contro importi pi\u00f9 che doppi nelle principali economie europee: lo 1,1 della Germania, lo 0,6 della Francia. Superiori anche Spagna e Portogallo con rispettivamente lo 0,7 e lo 0,6\u201d.<\/p>\n

Ma di che parliamo? Dallo stesso Rapporto si pu\u00f2 calcolare (dalla pagina 243, medie quadriennali 2015-18 a prezzi correnti), la composizione tipologica degli investimenti, che appare piuttosto qualificata in senso scientifico-tecnologico, e quindi di grande rilevanza per la qualit\u00e0 delle cure. Infatti, se per il 40% si tratta di terreni e fabbricati e per il 17% di mobili, automezzi e altri beni materiali, quasi un terzo della spesa (32%) \u00e8 per attrezzature scientifiche e sanitarie, il 7% per impianti e macchinari e il 5% per immobilizzazioni immateriali.<\/p>\n

La spesa per investimenti in sanit\u00e0 in questi 18 anni \u00e8 stata poi molto squilibrata territorialmente. Dei 47 miliardi totali, oltre 27,4 sono stati spesi nelle regioni del Nord, 11,5 in quelle del Centro e 10,5 nel Mezzogiorno; in particolare in quest\u2019ultima area, che nella media del periodo pesa per il 35% della popolazione italiana, gli investimenti sono stati pari al 17,9% del totale. In termini pro-capite, a fronte di una spesa nazionale media annua di 44,4 euro, quella nel Nord-Est \u00e8 pari a 76,7 (cio\u00e8 di ben tre quarti pi\u00f9 alta), mentre quella nelle Isole \u00e8 pari a 36,3 euro e nel Sud Continentale a 24,7: poco pi\u00f9 della met\u00e0 della media nazionale. Al Centro e al Nord-Ovest si \u00e8 stati molto vicini alla media.<\/p>\n

La tabella 1 mostra il dettaglio regionale, interessante anche per le sensibili differenze interne alle macro-aree territoriali.<\/p>\n

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Sono evidenti grandissime differenze. Colpiscono i valori straordinariamente alti del Trentino-Alto Adige e della Valle d\u2019Aosta, i cui cittadini hanno una disponibilit\u00e0 di strutture e servizi sanitari molto maggiore di quello degli altri italiani. Molto pi\u00f9 alti della media nazionale sono anche i valori degli investimenti in Emilia-Romagna, Toscana e Veneto. Diverse regioni hanno valori simili a quelli medi, anche se un po\u2019 inferiori in Umbria, Abruzzo e Sicilia. Vi \u00e8 invece un gruppo di regioni con livelli di investimento intorno alla met\u00e0 della media nazionale: sono, come si vede, Puglia, Molise, Campania e Lazio. Impressionante, infine, il dato della Calabria: i suoi meno di 16 euro pro-capite significano una intensit\u00e0 di investimento nella sanit\u00e0 che \u00e8 stata quasi 12 volte inferiore a quella della Provincia Autonoma di Bolzano e quasi tre volte inferiore alla media nazionale. Per quanto si pu\u00f2 vedere dalla media dell\u2019ultimo quadriennio sulla composizione tipologica degli investimenti, non paiono esservi grandi differenze territoriali: elaborando i dati della tabella a pagina 243 di Corte dei Conti <\/a>(2019), si pu\u00f2 calcolare che nel Mezzogiorno (Sud e Isole) \u00e8 maggiore rispetto al valore nazionale il peso delle attrezzature sanitarie e scientifiche (38%) e un po\u2019 inferiore quello dei macchinari (5%) e delle immobilizzazioni immateriali (4%).<\/p>\n

Pu\u00f2 essere interessante comparare i flussi degli investimenti con il livello delle dotazioni e dei fabbisogni infrastrutturali delle diverse regioni. Anche questo \u00e8 un terreno molto complesso, data la difficolt\u00e0 di stabilire con precisione indici di dotazione infrastrutturale. Ad esempio la Corte dei Conti <\/a>(2019) segnala che nella comparazione internazionale delle dotazioni di attrezzature sanitarie italiane non vanno considerati solo i livelli ma anche l\u2019obsolescenza; che naturalmente tende ad aumentare in periodi di calo complessivo degli investimenti.<\/p>\n

Un confronto di massima pu\u00f2 essere compiuto utilizzando l\u2019indicatore sintetico di divario di fabbisogno infrastrutturale delle regioni italiane calcolato per il 2006 dalla Fondazione CERM su dati Health for All, elaborando 19 diverse variabili (Banca Intesa, \u201cIl mondo della salute fra governance federale e fabbisogni infrastrutturali, Milano, 2010, pag. 74). Il quadro al 2006 mostrava una dotazione maggiore nelle regioni del Centro-Nord rispetto a quelle del Sud, con le regioni del Centro su livelli simili a quelle del Nord. Tale quadro pu\u00f2 essere confrontato con l\u2019intensit\u00e0 degli investimenti pubblici (espressi in pro-capite) per il 2007-17. Da questa comparazione vengono esclusi il Molise, che aveva al 2006 un indicatore di dotazione molto pi\u00f9 alto delle altre regioni e Valle d\u2019Aosta e Trentino-Alto Adige, che, come appena visto hanno potuto realizzare investimenti in misura molto maggiore rispetto al resto del paese. La Figura 2 mostra in istogramma le dotazioni 2006 (posta pari a 100 la regione meglio dotata e cio\u00e8 l\u2019Umbria) e in linea continua gli investimenti pro-capite 2007-17 (in numero indice, posta pari a 100 la regione con il flusso maggiore e cio\u00e8 la Toscana).<\/p>\n

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Appare evidente che, in linea generale, l\u2019intensit\u00e0 di investimento \u00e8 stata maggiore nelle regioni che avevano gi\u00e0 una maggiore dotazione. Vi \u00e8 tuttavia l\u2019eccezione rappresentata da Umbria e Lazio, con alte dotazioni e bassi investimenti, e quindi con un deterioramento della posizione relativa: una sorta di \u201cscivolamento verso Sud\u201d di due regioni centrali. Colpiscono i dati particolarmente negativi di Calabria e Campania, e l\u2019andamento leggermente migliore, nel quadro meridionale, di Basilicata e Sardegna.<\/p>\n

Agli specialisti del settore e agli esperti dei complessi meccanismi di finanziamento della sanit\u00e0, spetta dire quanto ci\u00f2 dipenda dai criteri di riparto delle risorse e quanto da scelte delle amministrazioni regionali, o dalla difficolt\u00e0 di realizzare investimenti pur avendo disponibili le relative risorse. Vale naturalmente ricordare che diverse regioni italiane, prevalentemente nel Mezzogiorno, sono state sottoposte negli ultimi anni ai meccanismi finanziari determinati dai \u201cPiani di rientro\u201d, con conseguenze molto serie sulle capacit\u00e0 complessive di spesa (Aimone Gigio et al.<\/a>, 2018).<\/p>\n

L\u2019obsolescenza delle strutture, il sottodimensionamento e l\u2019invecchiamento delle apparecchiature di diagnosi e trattamento ha ricadute sull\u2019attivit\u00e0 e sulla spesa corrente: erogare gli stessi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) con una minore dotazione strutturale costa di pi\u00f9 a qualit\u00e0 inferiore. Non a caso nella legge 42\/2009 sul federalismo fiscale, la perequazione infrastrutturale (poi non attuata, neanche nella misurazione delle dotazioni) era strettamente legata alla capacit\u00e0 di erogare servizi con fabbisogni standard. Appare verosimile poi che queste tendenze, avendo aggravato le disparit\u00e0 di dotazioni fra le regioni, abbiano concorso a ridurre l\u2019efficacia dei sistemi sanitari di alcune grandi regioni del Sud, contribuendo alla mobilit\u00e0 in uscita dei pazienti; mobilit\u00e0 che, rappresentando un costo per le regioni di provenienza, pu\u00f2 a sua volta renderne pi\u00f9 stringenti i vincoli finanziari.<\/p>\n

Vale ricordare che la Corte dei Conti <\/a>(2019) segnala che \u201cdiverse iniziative sono state assunte nell\u2019ultimo biennio per procedere ad un potenziamento delle dotazioni tecnologiche ed infrastrutturali del sistema sanitario\u201d, di cui il Rapporto d\u00e0 conto. Tuttavia sono emersi con chiarezza notevoli fabbisogni di investimento ancora senza copertura. Una analisi del 2018 del fabbisogno di edilizia sanitaria lo quantifica in 32 miliardi di euro nell\u2019arco temporale 2019-2045; il fabbisogno di investimenti in tecnologie sanitarie per il solo triennio 2018-20 ammontava a 1,5 miliardi, principalmente per sostituzioni di macchinari. Le necessit\u00e0 di investimenti in tecnologie appaiono (Corte dei Conti<\/a> 2019, pag. 250) non a caso molto maggiori della media nazionale in Basilicata, Calabria e nelle Isole, oltre che in Friuli Venezia Giulia e Umbria.<\/p>\n

Appare naturalmente auspicabile, anche – ma non solo – alla luce della drammatica diffusione epidemica che stiamo vivendo in questi giorni, che nei prossimi anni vengano dedicate risorse molto maggiori per gli investimenti nel SSN; e che essi mirino a potenziare le strutture in tutte le regioni ma con una attenzione particolare per quelle meno dotate: che come si \u00e8 visto, sono state particolarmente penalizzate quantomeno nell\u2019ultima decade.<\/p>\n

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Ringrazio Alessandra Tancredi del Nuvec-Agenzia per la Coesione per l\u2019assistenza nel reperimento dei dati e alcuni colleghi per utili commenti su una prima versione del testo.<\/em><\/p>\n

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Scarica PDF<\/a><\/p>\n

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